안산해솔중학교운영위원회 학부모위원 입후보자 등록서
성 명		주민등록 번 호		사 진 (3×4)
주 소
등 록 기준지
전 화
학생성명	학년 반 성명
자격확인	① 국가공무원법 제33조에서 규정하는 결격사유에 해당되지 않습니다			예, 아니오
	② 본인은 다른 학교의 운영위원을 겸하고 있지 않습니다.			예, 아니오
	③ 본인은 지위를 남용하여 학교 관련 업체 일이나 알선을 하지 않습니다.			예, 아니오
경 력	사회경력, 운영위원 경력 등 기재			직 업
입후보 소 견	-A4 용지 한 장내로 입후보 소견문을 별첨(e-mai)해 주시기 바랍니다. -e-mai: hs00034@korea.kr
본인은 위 기록이 틀림없음을 확인하며 제3기 안산해솔중학교운영위원회 학부모위원으로 입후보 등록합니다.
2023년 3월 일
입후보자 성 명 (인) 안산해솔중학교운영위원회 학부모위원선출관리위원회 위원장 귀하

개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의

【수집하는 개인정보의 항목】

○ 개인정보항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 전화번호, 핸드폰번호, 자녀학생의

학년반과 성명, 경력, 직업, 생년월일, 연령, 성별, 신규여부, 사진

- 주민등록번호는 「초·중등교육법」제31조의2 및 동법 시행령 제106조의3에 의거 결격사유조회를 위해 수집함

【개인정보 수집 목적】

○ 안산해솔중학교 2023학년도 학교운영위원회 학부모위원 선출 및 운영을 위해 아래와 같은 목적으로 개인정보를 수집하고자 합니다.

- 학부모위원 자격 확인 [성명, 자녀학생의 학년반과 성명, 주소, 전화번호, 핸드폰번호]

- 선출 자료 작성(등록대장 : 성명, 생년월일, 경력, 자녀학생의 학년반과 성명, 주소, 투표용지 : 성명)

- 입후보자 결격사유조회 [성명, 주민등록번호, 등록기준지, 주소]

- 학교 홈페이지 게시, 가정통신문 발송 [성명, 연령, 성별, 경력, 자녀학생의 학년과 반, 직업]

- 학교운영위원회 운영(공문발송, 안내, 선출·회의 운영) [성명, 주소, 전화번호, 핸드폰번호, 사진]

【개인정보 보유기간】

○ 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기함

【개인정보 수집·동의 거부권리】

○ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 안산해솔중학교 2023학년도 학교운영위원회 학부모위원 입후보자 등록은 불가합니다.

개인정보 수집 동의	□예 □아니요

2. 개인정보 제3자 제공 동의

【제공받는 자】 학교 홈페이지 이용자 및 가정통신문 수령자(본교 학부모 및 불특정 다수인)

【제공받는 자의 이용 목적】  학교운영위원회(학부모위원) 선출 안내·결과 확인, 회의운영 확인

【제공하는 항목】 성명, 연령, 성별, 경력, 자녀학생의 학년과 반, 직업

【제공받는 자의 보유·이용기간】 소속 학교운영위원 선출 및 임기 기간까지

【개인정보 제3자 제공 동의 거부권리】

○ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 안산해솔중학교 2023학년도 학교운영위원회

학부모위원 입후보자 등록은 불가합니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자

에게 제공되지 않습니다.

2023년   3월    일

성명 :                (인)

안산해솔중학교장 귀하

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
학교운영위원 결격사유 유무 조회	학교운영위원 결격사유 유무 정보

2. 이용기관의 명칭 : 안산해솔중학교

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

2023년    3월   일

대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식]			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 안산해솔중학교의 학교운영위원회 학부모위원 등록자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 안산해솔중학교(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 학교운영위원회 학부모위원(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2023년 3월 일
동의자		(서명 또는 인)
안산상록 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명